一例跌倒護理不良事件分析PREVENTION AND NURSING OF FALLS?

事件回顧處理措施事件反饋標準化護理CONCENTS目 錄

事件回顧BUSINESS ANNUAL REPORTThe name of the companyThe user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it film

事件回顧

護士長調查責任護士已經(jīng)做過相關宣教，病人及家屬表示理解并簽字，但未引起足夠重視。事情發(fā)生時保潔員剛拖完地，面比較濕滑，雖已擺放警示標牌，但未及時口頭提醒。雖然近年來國內外對預防住院患者跌倒已有很多報道，對住院跌倒患者已進行了風險評估，篩選了高?；颊撸⒔o予反復的健康教育，但住院跌倒患者對預防跌倒的依從性僅為30%，致使仍有跌倒發(fā)生。

處理措施該事件發(fā)生后，及時對患者進行救治、安慰，及時上報護理不良事件。組織全體護士分析原因，制定整改措施，重新修訂《患者入院、住院、出院告知書》。強化安全管理，增強安全教育實效性；同時要求保潔人員對此事件進行反省、思考，以此為教訓，提升安全意識。與物業(yè)公司積極協(xié)調解決家屬提出的賠償事宜。

原因分析

BUSINESS ANNUAL REPORTThe name of the companyThe user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it film整改措施

整改措施主要措施：1、連續(xù)性評估：了解患者病情，責任護士每日評估患者活動能力。由于老年人行動能力及生活自理能力相對較差，部分老年人主觀上認為“我能行”，過高估計自己行動能力，自理愿望強烈，因此對患者及家屬的提醒和監(jiān)督更應具有針對性，強化健康教育效果。與家屬溝通，指導家屬交接時，告訴當班護士，家屬24小時陪伴，下床活動要攙扶，外出前告知護士。2、落實措施：床邊標識，安全宣教，床欄使用，提醒，醫(yī)護溝通。建立相鄰床位相互提醒機制。就治療、恢復狀況與醫(yī)生及時溝通。責任護士上班期間，做好病房環(huán)境管理工作，發(fā)現(xiàn)地面潮濕或其它安全隱患及時處理。護士長重點督查跌倒高危人群的宣教和指導措施。建議老年人日常生活或康復鍛煉時，要選擇鞋跟低且寬、舒適的硬底鞋。

整改措施主要措施3、培訓監(jiān)管：強化護理人員安全意識，落實安全措施。與物業(yè)做好溝通，提高保潔人員的安全意識。科室組織預防跌倒的應急演練。科室加強考核，重點是評估和交接班。質控小組人員對跌倒評估和措施進行持續(xù)追蹤，及時反饋。 護士對高危患者不僅要注重宣教還要持續(xù)追蹤觀察患者行為是否正確，針對性地進行指導，制定入院跌倒健康教育操作程序，明確跌倒健康教育的時機，強調隨時提醒注意預防跌倒。

整改措施主要措施4、多部門協(xié)調合作：各個部門通力合作，例如護理人員、醫(yī)生、后勤部門、管理部門等。護士長與物業(yè)做好溝通交接工作，共同監(jiān)督保潔員的工作質量。同時全員培訓，告知工作人員發(fā)現(xiàn)地面有積水、污液時立即通知保潔人員進行清潔。物業(yè)需定期對保潔員進行培訓考核，新員工培訓合格后再上崗，領導不定期檢查監(jiān)督。物業(yè)公司公示保潔員工作時間表，護士與保潔員溝通固定拖地時間，便于告知患者拖地時段減少外出走動。物業(yè)公司制訂地面清潔操作標準作業(yè)程序，規(guī)定清潔地面必須放置“小心地滑”的警示牌，在使用濕拖布清潔地面一定面積時，先對地面進行干拖。物業(yè)公司對拖地工具進行統(tǒng)一清洗、消毒、甩干，確保地巾的統(tǒng)一濕度。保潔人員在拖地后不僅要放置警示標識，看到患者走動時也應及時給予口頭提醒。做到人人都是監(jiān)督員，人人都是執(zhí)行者，營造預防患者跌倒的安全環(huán)境。

BUSINESS ANNUAL REPORTThe name of the companyThe user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it film事件反饋

事件反饋該患者已于xx月xx日行左股骨粗隆間骨折切開復位內固定術，現(xiàn)病情好轉，并于xx月xx日出院。病區(qū)內做到跌倒高危100%評估，交接班時護士長或質控組長每日進行跌倒高危人群的評估督查。重點問題及時反饋，集中問題每周進行總結。同時證明預防患者跌倒是一項系統(tǒng)工程，需要各個部門的通力合作，例如護理人員、醫(yī)生、后勤部門、物業(yè)部門等。在今后的工作中還需要針對目前采取的措施進行質量監(jiān)控。 這起護理不良事件發(fā)生后，我們認真檢查病區(qū)環(huán)境，查閱科室相關資料，針對不足及潛在的安全隱患進行了整改和資料的補充，凡事做好預防工作，對安全隱患及早采取有效措施，將安全集中在預防上，積極主動地控制，最大限度地消除危害，減少損失。

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標準化：強調科室預防跌倒流程入院評估（≤2小時）和入院宣教加強溝通，了解患者的病情、用藥史詳細填寫跌倒評估單，與實際相符高?；颊呒皶r登記、交接班床邊做好相應的警示標識做好患者及家屬的宣教、指導進一步做好防跌倒的措施

患者安全10大目標嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性提高用藥安全嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑嚴格防止手術患者及手術部位及術式發(fā)生錯誤嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染的基本要求建立臨床實驗室“急危值”報告制度防范與減少患者跌倒事件的發(fā)生防范與減少患者壓瘡事件的發(fā)生主動報告醫(yī)療不良事件鼓勵患者參與醫(yī)療安全

護理安全美國醫(yī)學會調查顯示：向更加安全醫(yī)療體系轉變的最大挑戰(zhàn)是改變醫(yī)院安全文化，即由醫(yī)療差錯歸咎于個體轉變?yōu)獒t(yī)療差錯并不單純地被認為是個人的失敗，而是提高系統(tǒng)避免再次造成病人傷害的機會。 護理安全文化的實質：一套科學完整的規(guī)章制度護士遵章守紀的自覺性及良好的工作習慣人人自覺關注安全的工作氛圍

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